Las exclusiones de cobertura en los Seguros de Vida

No resulta suficiente que ocurra un determinado acontecimiento para que se configure el siniestro. Ese evento debe producirse en las circunstancias previstas en la póliza y no debe calificar entre los eventos excluidos. 

La cobertura del seguro solo ampara contra los riesgos descriptos en la póliza y con las exclusiones de cobertura que prevea la póliza. Si se configura la causal prevista como exclusión, la compañía de seguros quede liberada de su obligación de abonar la prestación. 

La delimitación del riesgo por parte de la compañía de seguros tiene su justificativo. Usualmente la circunstancia excluida supone una acentuación del riesgo, ya sea en su probabilidad, o en su intensidad o en su potencialidad de causar el daño. 

Como aspectos a destacar:

Lo relevante es que se verifique objetivamente la circunstancia prevista en la exclusión. Verificada esa circunstancia, la compañía de seguros queda liberada de responsabilidad. Resultan indiferentes los cuidados y las precauciones que adoptó el asegurado para evitar la circunstancia que configura la exclusión. 

Por su impacto en la cobertura, la compañía de seguros debe informar las exclusiones en forma clara, precisa y suficiente. Deben incluirse en la póliza en caracteres destacados (mayúsculas, negrita, subrayado, o cualquier otro destaque) y fácilmente legibles

La compañía de seguros es quien tiene la carga de probar que se verificó la circunstancia prevista como exclusión de cobertura que la libera de responsabilidad.

La Ley de Seguros regula algunas exclusiones de cobertura de los seguros de vida, sin perjuicio de varias otras que, por la debida justificación, las compañías de seguros incluyen en los condicionados de póliza (por ejemplo, deportes o actividades riesgosos, suicidio, etc.). Estas son el fallecimiento del asegurado por acto ilícito y el causado por una enfermedad preexistente a la contratación del seguro.

Pierde el derecho el beneficiario que provoca deliberadamente la muerte del asegurado con un acto ilícito. El beneficiario no puede aprovecharse de su delito.

En el mismo sentido, la compañía de seguros queda liberada de su obligación de pagar el beneficio cuando en un seguro sobre la vida de un tercero la muerte fue deliberadamente provocada por un acto ilícito del tomador. 

Para que opere esta exclusión debe existir intencionalidad. La muerte del asegurado debe ser dolosa, no culposa.

Asimismo, proceden estas exclusiones tanto si quien dio muerte al asegurado fue autor o cómplice del homicidio. La finalidad de estas exclusiones es que no se acceda a la prestación sobre la base de un acto delictivo y ello ocurre tanto si el beneficiario o tomador son autores o cómplices de la muerte.

En el caso de que se verifique la exclusión de muerte del asegurado por parte del tomador, la compañía de seguros queda liberada de su obligación de abonar el beneficio. Lo mismo ocurre en el caso de muerte del asegurado a manos del beneficiario, con la única excepción de que si existen otros beneficiarios la compañía de seguros no deberá pagarle al beneficiario que dio muerte al asegurado su cuota parte del beneficio, pero sí deberá abonarle a los restantes beneficiarios la cuota parte correspondiente.

Otra exclusión de cobertura vinculada a “acto ilícito” es aquella en la que el siniestro ocurre a consecuencia de la participación activa del asegurado en una “empresa criminal”. Por ejemplo, el asegurado sufre un accidente personal o fallece mientras comete un delito.

La compañía de seguros se libera de su obligación si el asegurado fallece en ocasión de cometer el delito, o el fallecimiento es consecuencia inmediata de la comisión del mismo. Es indiferente que el delito se haya consumado o haya sido tentativa, y que concurran o no circunstancias atenuantes.

Por el contrario, no aplica la exclusión de cobertura, aun cuando el asegurado haya cometido un delito, si el asegurado fallece en una circunstancia ajena a la comisión de un delito. Por ejemplo, si va a prisión y muere en la cárcel a raíz de una enfermedad.

La cláusula de enfermedades preexistentes es otra típica exclusión de los seguros de vida. A diferencia de la exclusión de acto ilícito que ya estaba contemplada en la regulación anterior del Código de Comercio, la exclusión de cobertura por enfermedad preexistente es una novedad de la Ley de Seguros. 

Esta exclusión nació con la contratación masiva de seguros en los que no se realiza una suscripción tradicional, como una alternativa para la compañía de seguros para protegerse de que ingresen a la póliza personas que están afectadas por patologías que pueden determinar su fallecimiento.

En virtud de esta cláusula no nace la obligación de la compañía de seguros de pagar el beneficio si el fallecimiento estuvo causado por una enfermedad del asegurado que es preexistente al momento en que entró en vigencia la cobertura del seguro. 

No está permitido pactar cláusulas que consideren como preexistentes una universalidad de enfermedades no diagnosticadas ni “declaradas” al momento de la celebración del contrato. Por ende, solo pueden pactarse como exclusiones las enfermedades que en forma previa a la entrada en vigencia del seguro le fueron diagnosticadas al asegurado, o se le manifestaron (“declararon”) al asegurado con síntomas, molestias o afecciones evidentes. 

En nuestra opinión, el término “declaradas” que usa la Ley de Seguros no requiere la existencia de una declaración de salud, sino que es usado como sinónimo de que la enfermedad se manifiesta, o se hace patente, o se le “declara” al asegurado en forma previa a que contrata el seguro. 

Esto, entre otros argumentos, porque no es legalmente necesario que el asegurado complete una declaración de salud previo a contratar el seguro. Nuestra Ley optó por el sistema de declaración espontánea del riesgo -y no por el método guiado-, lo que implica que el asegurado tiene la obligación de informar proactivamente a la compañía de seguros sobre el estado del riesgo, exista o no un cuestionario de salud, e independientemente de la información que ese cuestionario solicite. De lo contrario, se haría depender la aplicación de una exclusión, a la existencia de un documento/formulario que no es obligatorio y puede o no existir en la práctica. 

A fin de invocar la enfermedad preexistente como exclusión, la compañía de seguros debe probar que existió un vínculo de causalidad entre la misma y el fallecimiento. No es necesario probar una causalidad “directa” (que en el ámbito de la medicina en ciertas circunstancias es difícil de acreditar), sino demostrar lo que la Ley denomina una causalidad “clara”. Ello apunta a que exista un grado de influencia razonable de la enfermedad preexistente en la ocurrencia del fallecimiento. 

Por último, si bien la Ley no lo requiere, algunas pólizas en el mercado limitan la aplicación de esta exclusión a cierto tiempo desde la contratación del seguro. Pasado cierto tiempo desde la contratación la compañía de seguros renuncia a invocar la enfermedad preexistente como causa de exclusión de cobertura. Al ser una solución más beneficiosa para el asegurado, este tipo de estipulación es válida.